Žádost o první vyšetření

Příjmení a jméno objednávaného:(*)

Prosím napište příjmení a jméno objednávaného.

Věk objednávaného (číslovkou):(*)

Vyplňte prosím věk osoby (číslo), kterou chcete objednat k prvnímu vyšetření.

Zdravotní pojišťovna objednávaného:(*)

Uveďte prosím zdravotní pojišťovnu objednávaného.

Velmi stručné popsání důvodu provedení prvního vyšetření:(*)

Prosím popište stručně důvod provedení prvního vyšetření.

E-mail (pro zaslání potvrzení Vaší žádosti o první vyšetření):(*)

Zadejte prosím platnou mailovou adresu.

Tel. číslo mobilního telefonu (bez mezer) pro zpětné kontaktování:(*)

Prosím uveďte tel. číslo mobilního telefonu (bez mezer) pro zaslání e-receptu nebo zpětné kontaktování.

Je vystavena žádanka k vyšetření? (*)

ano

Vyberte prosím, zda máte žádanku k vyšetření.

Váš případný další text, vzkaz apod.:

Neplatný vstup

Antispamová kontrola(*)

Neplatný vstup

Vyhněte se čekání a objednejte se telefonicky na konkrétní hodinu.

Zdravotní středisko Lazce
Dlouhá 34/521
779 00 Olomouc
Najít na mapě »

Kontakt

Tel.: 732 577 992

Máme smluvní vztah s těmito ZP: